医患冲突与诚信的缺失

李生峰


摘 要：在新的历史条件下，医患冲突表现出更为复杂的特点，从深层次研究医患冲突的原因，诚信的缺失往往被人们所忽视。医疗服务领域多数医疗纠纷源于医患双方缺乏诚信，自我为中心，过分强调经济利益，缺少人文关怀。必须加强诚信道德教育，建立健全信用法律制度，使诚实守信成为人人自我约束、自觉遵守的行为规范。
关键词：医患冲突；医疗纠纷；医院管理；诚信缺失
The Conflict between Medical Personnel and Patients and the Disappearance of Sincerity Li Shengfeng .School of management xinxiang medical college, Xinxiang 453003, Henan Province, china
Abstract: Under the new historical condition, The Conflict between medical personnel and patients demonstrates more complicated characteristic. Studying the reason of the conflict between medical personnel and patients from profound level, the disappearance of sincerity is often ignored by people. The most medical disputes in medical service field come from that both the doctors and patients lack sincerity and humane care, they all regard themselves as the center, emphasize the economic benefits excessively. We must strengthen the sincere moral education, establish and improve the system of credit law, make the sincerity the code of conduct that everybody observes consciously.
Keywords: conflict between medical personnel and patients; medical disputes; hospital administration; disappearance of Sincerity

随着医疗卫生事业的不断发展和人们法律意识的提高，医患冲突愈演愈烈。医疗纠纷已成为当前社会热点问题之一。导致医患冲突的原因很多，其中诚信是衡量医院伦理道德水准的尺度之一。诚信是人类之法、道德之本、为人之基，是医疗机构处理各种关系，解决各类矛盾，指导各项医疗活动的坐标。蒋正华指出,我国市场交易中因诚信缺失、经济秩序问题造成的无效成本已占到我国GDP的10%～20%,直接和间接经济损失每年高达5855亿元,相当于中国年财政收入的37%,国民生产总值每年因此至少减少两个百分点。[1]在医疗服务行业，诚信的缺失，也必然导致医疗机构丧失信誉、迷失方向，甚至不择手段，严重影响我国卫生事业的可持续发展。
1、当前医患冲突的表现和特点
医患冲突是医患双方在诊疗护理过程中，为了自身利益，对某些医疗行为、方法、态度及后果等存在认识、理解上的分歧，以致侵犯对方合法权益的行为。医患冲突的核心问题是利益冲突，根结在于我国卫生资源分配的不平衡，医疗卫生体制改革不深入，不彻底，卫生法制不健全。当前我国医患冲突的表现和特点主要是：
第一,疗效和患方的期望值反差大。
患者和其亲属认为“既然自己出了钱，就希望得到应用的服务。”只要疾病得到了治愈或缓解,即使花了较多的钱,多数病人也是能够承受的,且一般不酿成医患冲突。但是,当病人的较大经济耗费未能得到自己期盼的“理想”医疗效果时,患者心态不平衡，这种利益冲突就会爆发出来。
第二,医疗成本居高不下，患者不堪负重。
尽管国家采取了一些措施(如降低一些药品的价格),但医疗成本仍居高不下，除少数富裕阶层外,工人、农民、普通的工薪阶层,日益不堪治病的重负。普通公民对医疗机构追求商业利润的行为，怨声载道。市场经济条件下社会利益的多元化，医疗机构及相关部门（如药行）自然要考虑自身利益，而“利益”的渊源最终还是患者。“白衣天使”的形象和感情淡化了，医患间的敌对情绪严重。
第三,我国医疗体制改革没有很好地考虑中低收入者承受能力，社会上相当多的医疗机构热中于追求高标准、超豪华，“富人保健”、“富人医疗”趋势严重。
显然,其收入差别大，享受的医疗保健服务方面的实际待遇反差较大。满足不同利益群体之需要，社会上相当多的医疗机构从自身利益出发，热中于追求医疗环境的高标准、超豪华，“富人保健”、“富人医疗”趋势严重。医院在所谓成本核算、自负盈亏的压力下，追求利润也不择手段。医生救死扶伤的仁术变成了待价而沽的商品。医疗机构公益性、福利性光环的消失，使人们在心理上难以承受。
第四,医疗保障制度建设滞后，国家不能及时、有效地化解矛盾，医患冲突更加复杂化。
第五，医患双方维权意识不断增强，患方强调保护自己的隐私权、知情同意权，而医方也需要全面了解病史、正确把握病症。医患间戒备心理严重。
2、诚信缺失在医患冲突中的表现
医疗资源可以分为三类：一类是以金钱为基础的医疗物质资源；一类是以人才为基础的医疗技术资源；另一类则是以思想、道德、文化为基础的医学伦理道德资源。这三类医疗资源经过有效配置和市场运作。都可以转化为医疗资本。当今社会人们不但重视有形医疗资产,如资金、设备、技术、人才等,而且还应该重视无形医疗资产。诚信作为医学伦理道德的重要组成部分，是医院生存、发展、获得经济效益的生命线,是极其重要的医疗资源。但是，很多医疗机构并没有认识到这一点，或没有引起足够的重视。
第一，医患间信任危机，医务人员“谨言慎行”。
医学是经验科学。而经验的取得，一是来自书本，再就是在临床实践中不断积累，而后者是最主要的来源，对书本的学习是继承，对临床实践获得的病史资料和经验的收集、总结和应用是研究、发展和提高。一位名医的诞生，青年医生的成长，最行之有效的方法是以老带新，靠传帮带。曾几何时，我们看到老教授、老专家在门诊室，在病房里现场手把手教、对比着讲、做示范给看。年轻的医务人员特别重视老教授带着他们查房，一旦发现某些问题，如药的品种、剂量是否合适；患者身体的变化、反应有无异常；护理工作是否周全，有无遗漏；以及与患者进行沟通的方法、技巧等，老教授都会在病床前及时纠正，现场答疑解惑。这是年轻人在书本上学不到的。然而今天，医患之间缺乏充分的沟通和信任，相互猜疑，医务人员小心翼翼地走进病房又惴惴不安地离去，生怕留下什么把柄。据报道，医患双方通过摄录的方式保留证据做法在很多医院都发生过。[2]医患双方彼此的戒心到了这种程度，不能不说是一种信任危机。医患双方维权的基础是诚信，而诚信的丧失势必会导致医患冲突频发。
第二，规避手术风险，刻意寻求保存证据。
医学是一门永无止境的学科，是在探索中发展的学科。以前医生的道德准则是“只要有1%的希望，就要进行100%的努力”，具有很强的责任感和敬业精神，现在则因医患之间缺失诚信，造成医生不敢冒一点风险，“没有100%的把握就不要轻举妄动”。因为在医学探索过程充满着未知数和变数，临床又没有绝对安全的药物和诊疗措施，而疾病的原因又比较复杂，不是“非此即彼”，有些疾病还达不到“证明”的水平。患方强调自己享有知情同意权，医方稍有不慎，患方就会以不知情来控告。而医方因医疗侵权诉讼“举证责任倒置”的实施，医疗风险责任增大，就会承担更多的举证责任和举证不能所带来的巨额赔偿责任。怎么办？为规避风险，分清责任是非，医患双方签订手术公证，以期取得法律上的证据效力。[3]手术公证实际上是医患双方缺乏诚信的无奈之举。
因害怕引发医疗纠纷，刻意寻求保存证据，使医学实践和医学探索受到很大的制约，最终受损的仍是患者。
第三，防御性医疗，以求自保，损害患者根本利益。
防御性医疗行为也称自卫性医疗行为，是指医务人员为了规避医疗风险，以求自保而实施的偏离规范化医疗服务准则的医疗行为。如惧怕漏诊进行拉网式化验或检查；回避有风险的手术或片面夸大手术风险；没有必要的会诊或转诊；推委重症病人等。防御性医疗行为不是完全出于对患者的需要而进行的，其根本出发点是为了避免或减少医患冲突。实际上是医患之间信任度降低所引发的戒备心理的表现。
医患关系是以保持健康、消除疾病为目的而建立起来的关系， 在医疗技术落后的时期，医生始终占主动地位，患者服从医生乃天经地义的事。这时期的医患关系主要靠道德信念来维持，靠良好的服务态度和认真负责的敬业精神，因此，要求医生仁慈、正直、庄重、值得信任。如希波克拉底在其誓言中提到的那样，以“遵守为病家谋利益”为信条，以“纯洁与神圣之精神终身执行我职务”、“为病家谋幸福”为唯一目的。医学发展到今天，人们在享有医学科学发达带来的健康和前所未有的希望的同时，也带来了医患关系的人性和道德的丧失。医患间的信用关系被消费关系、供求关系、法律关系等“物”的关系所淡化，医患关系的“诚信”基础受到了冲击，由此产生了医患间的隔阂及猜疑。患方开始怀疑医者诊治的科学性、正当性、及时性，医方开始担心患方无端的指控与闹事。据美国的一项对全科医生“防御性医疗行为”的调查表明，在300名全科医生中有98％的人承认自己有因怕医疗风险而采取防御性医疗的行为[4]。在我国也是普遍现象。[5]
防御性医疗行为不仅造成卫生资源的浪费，加重患方的负担，造成医务人员工作心理障碍，阻碍医学科学的发展，而且使本来就紧张的医患关系雪上加霜，医患之间信用更加危机。既损害了患者的利益，也最终影响对医方的社会评价。
第四，忽视人文关怀，人为地增加患者负担。
诚信体现了对人的尊重，是人文关怀的真谛。在市场经济条件下，最应该倡导诚信。但是，我们在深切感受到市场经济的活力、效率、丰富和优势的同时，却不能不为其间的无序、失信、欺诈而困惑。医疗服务行业面对市场经济的冲击，特别是医患冲突的加剧，近乎天文数字的巨额索赔，医务人员的顾虑越来越多，胆子越来越小。“以人为本”的道德理念动摇了。如手术签字的范围扩大了，风险大的手术有的医院要求多名病人亲属签字，有的还进行公证；甚至副作用大的、有反应的药也要病人或其亲属签字才用；病危的范围扩大了，患者病情稍有变化就马上发病危通知，要求亲属到场签字；完全可以在门诊进行的手术，改到手术室去做，甚至住院手术，以增加安全感；一般护理改成特别护理，甚至进重症监护室；迎合患方的要求，无视诊疗规则和操作规程等。对患者缺乏责任心，缺少人性化的关爱。医院的信用是救死扶伤，防病治病，保护公民健康。保证医疗服务质量，是医务人员最根本的信用标准，因此，医方必须以病人为中心，充分考虑患方的切身利益，“关心病人比关心疾病本身更重要”（希波克拉底语）。
第五，不健康的就医心理，医生举步唯艰
医疗服务市场化，病人有权选择医院，选择医生，选择医疗服务。市场经济中等价交换、等价有尝原则在医疗服务行业的表现就是患者要求用金钱买服务，用金钱买健康，选择名医，提供特殊服务，优质优价，优价优先。一旦诊疗结果不理想，不能以诚相待，向医院提出索赔的名目繁多，而且漫天要价，甚至殴打医务人员，扰乱工作秩序。2002年，中华医院管理学会对全国326所医院进行了多项选择式的问卷调查。调查结果显示，医疗纠纷发生率高达98．4％。其中三级医院的索赔数额较高，10万元以上数额的赔偿占60％，100万元以上的赔偿占11．5％。据统计，2000年一年中，326所医院医疗纠纷索赔金额总计约6000万元左右；平均每所医院是21万元。目前全国共有县以上医院近2万所，按照病人索赔金额20万元／年／院这个平均数推算，索赔金额占全国每个县以上医院医疗收入的5.9％[6]。还有的患方恶意搜集证据，敲诈医院，有的媒体也不明真相，竟相炒做，推波助澜。而多数医疗机构碍于声誉，采取妥协方法，息事宁人，以钱消灾。结果恶性循环，也助长了一部分人有事没事到医院闹闹看的气焰。医患间失去了诚信的道德基础，信用危机充斥医疗服务领域，其结果必然是害人害己。
3、诚信缺失的根源分析
医患冲突中诚信缺失的根源可以从三个层面来剖析。
第一，卫生体制建构的不完善，支撑诚信发挥作用的机制没有保证。
医患冲突中，诚信缺失的出现表面上看是伦理道德问题，更深层次的则是体制和制度的原因。社会存在决定社会意识，社会实践发展了，诚信原则植根的社会基础发生变化了，也就是说原有的计划经济条件下医疗卫生体制和管理制度被打破了，而适应市场经济体制的新的体制和管理制度还没有完全建立起来，导致支撑诚信原则发挥作用的机制和保障条件也相对滞后，使医方得不到有效监管，患方的不正当要求得不到有效遏止。对挑战诚信的违法违纪行为也不能及时予以制裁，在一定程度上助长了一些人（包括医方和患方）利用体制上的空隙和管理上的疏漏以失信的低成本发不义之财的气焰。
第二，卫生立法建设滞后，缺乏强有力的饯行诚信的法律保障。
在市场经济条件下，法律和诚信是维持市场有序运行的两个基本机制。法律的基础是国家暴力，而诚信则靠舆论、制度、法律得以实现。我国卫生立法速度近几年明显加快，但仍远远不能适应社会主义市场经济建设的要求。目前还没有统一的卫生法；医疗机构管理和医疗技术操作规程还很不完善；医疗纠纷处理法律适用疑义重重；医德医风建设还只是个软指标。在这种情况下，医患双方各自从自身利益出发诠释法律，很难保证做到诚实信用。
第三，市场经济条件下，价值取向的多元化带来人们思想观念上的混乱。
在价值追求上，医院无疑应该把社会利益放在首位，医生则应该把救死扶伤作为自己的天职。如果说这种价值追求在计划经济条件下，由于医院的资源主要靠政府支持、医生的基本生活条件主要靠国家提供而比较容易得到实现的话，那么，我们也应该承认，当今，由计划经济体制向市场经济体制转变带来的人们价值追求的多元化也对原有的价值观念造成了严重冲击，个人主义、拜金主义、享乐主义、实用主义等在一些医院和医生中时有表现，有的甚至为了自己的经济利益往往不惜牺牲病人的利益。在各种利欲的强大冲击下，诚信显得软弱无力，不堪一击。应该说，在市场经济条件下，社会不能苛求医院和医生只考虑社会利益。如果没有对经济利益的追求，不仅医院的生存和发展成问题，医生的积极性也难以保证。市场经济对医院和医生价值观念冲击的最严重的后果不在于医院和医生对经济利益的重视，而在于一部分医院和医生在社会效益和经济效益的选择上发生的严重错位。医患关系中表现出来的医方对患方不诚信的背后折射出的实际是医方对经济利益的不正当追求。而这反过来也加剧了患方会医方的不信任。
4、构建诚信基础，调适医患关系
医患关系也是道德关系。理想的医患关系是以诚信为基础,平等,尊重,信任,默契,充满人文关怀。构建诚信---合作---互谅的医患关系模式，必须走“以德治医”和“以法治医”相结合之路。
（1）大力加强法制建设,优化伸张诚信的法治环境,为诚信提供坚实的法律保障。
现实社会中，要使社会有良好的诚信秩序，必须有完备的法律制度做为保障。我国目前还缺乏专门的信用管理法律。医疗卫生行业立法又相对滞后，医疗体制不健全，受社会上拜金主义、享乐主义的影响，在利益驱动下，失信者敢于冒风险去敛取不义之财，抗害患者。所以，从根本上解决信用危机，除了加强医药领域的管理外，重要的是建立社会信用体系,立法先行,做到有法可依，“以法治医”，为诚信道德提供坚实的法律保障。
（2）利用现代技术手段,加强诚信的监督和管理，加大处罚力度，使挑战诚信道德行为者付出血的成本。
山东省菏泽市人民政府办公室


菏泽市人民政府办公室关于印发菏泽市煤炭综合开发企业财政收入监管工作实施细则的通知

菏政办发〔2009〕64号


各县区人民政府,市政府各部门,市属各企业,各大中专院校:
　　《菏泽市煤炭综合开发企业财政收入监管工作实施细则》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻实施。

　　二○○九年九月十四日


菏泽市煤炭综合开发企业财政收入
监管工作实施细则

　　为进一步强化煤炭综合开发企业财政收入征收管理,严格征税收费,优化煤炭企业发展环境,加快煤炭资源开发,根据《菏泽市煤炭综合开发企业财政收入征收监管办法》(菏政字〔2009〕18号)精神,制定本实施细则。
　　第一条　以科学发展观为指导,认真贯彻落实市委、市政府加强煤炭综合开发企业财政收入监管的要求,围绕增加煤炭综合开发企业财政收入这一中心任务,建立“统一领导、统一征收、统一监管、依法行政”煤炭财政收入征收管理机制,提高收入征管水平,规范煤炭企业纳税缴费行为,减少不必要的财政收入检查,努力实现税费征管科学化、精细化,确保财政收入不过、不漏、不乱,促进全市经济社会更好更快发展。
　　第二条　监管范围为我市辖区内煤炭开采和煤炭直接加工企业(以下称煤炭企业)。煤炭企业税费是指按照规定收取的各类税费项目,包括:增值税、所得税、资源税以及其他地方税种;价格调节基金、矿产资源补偿费、排污费等其他收费。
　　第三条　市政府成立菏泽市煤炭企业财政收入征收监管领导小组,领导小组下设办公室(以下简称“市监管办”),具体负责煤炭企业税费征收的督导协调工作。市监管办工作人员从领导小组成员单位中抽调,实行统一管理、定期轮换,其工作职责根据各自部门职责由市监管办统一安排。产煤县政府也要派人参加市监管办日常工作,实行市县两级共同监管,配套联动。
　　第四条　市监管办主要工作职责:(一)负责全市煤炭税费征收监管工作,具体指导、协调、监督产煤县煤炭企业统征机构开展征管工作;(二)编制和分配年度煤炭税费征收计划;(三)宣传、贯彻煤炭税费征收政策和法律、法规,把好煤炭征收政策关,实行依法、合理、公平征收煤炭税费。(四)负责全市煤炭企业煤炭价格调节基金征收;(五)依法组织开展煤炭企业税费监督;(六)负责审批市、县有关职能部门对煤炭企业除安全生产之外的其他各项检查活动;(七)负责监督负责菏政字〔2009〕18号文件的执行和落实;(八)承办市委、市政府交办的其他事项。
　　第五条　各产煤县成立县煤炭企业税费统征办公室(以下简称“县统征办”),主要职能是负责领导除煤炭价格调节基金之外的所有煤炭税费征管。县统征办工作人员分别从县财政、煤炭、国税、地税、国土、环保等部门抽调,抽调人员在县统征办领导下,实行集中办公、各司其职,统一管理,定期轮换。县统征办实行双重领导,接受市监管办和驻地县政府的领导和监督。
　　第六条　实行统一征管。煤炭企业税费缴纳实行“依法缴纳、统一征管、源头征收、站点监控”的方式,在县统征办领导下依法集中征收,不得另行征收。县统征办征收的煤炭税费应当天清点缴款,按规定级次足额上缴各级国库或财政专户。每月末及时向市监管办和有关部门上报税费征收入库情况。
　　第七条　加强日常监控。市县两级共同建立煤炭生产、销售监控网络,对境内煤炭企业的生产、销售实行24小时不间断监控。市县两级要与煤炭企业搞好沟通协调,充分利用煤炭企业现有的办公场所和网络平台开展日常监控,企业不具备的设备由市、县两级共同购置,所需资金从煤炭价格调节基金中支付。各产煤县统征办在矿井出口和煤炭外运出口设立监控点,实行驻矿员制度,明确专人蹲点值班。驻矿员坚持班长负责制,值班人员由班长进行考勤、考核,并实行“谁当班、谁监督,谁签字、谁负责”的责任制。市监管办建立信息化监控系统,实行24小时监控,对煤炭生产销售情况和监控网络运营情况进行监督。
　　第八条　逐步建立煤炭销售统计核查机制。市监管办要逐步探索建立煤炭销售统计核查机制,统一印制煤炭运销凭证,凡销售煤炭均要实行煤炭销售统计制度,煤炭生产企业凭煤炭运销凭证发煤,煤炭运输企业凭运销凭证启运。没有煤炭运销凭证的不准营运。建立煤炭运销凭证使用管理制度,加强票据发放管理和核对。各县统征办和监控点要严格检查持证运销情况,确保税费征收到位。
　　第九条　实行定期报告制度。各煤炭企业按月向县统征办报送真实、准确、详细的会计报表资料,县统征办要单独核算和统计各煤炭企业税费收入数据资料,并按月向市监管办及有关部门报送有关报表资料。
　　第十条　建立检查考核机制。根据年初核定的煤炭企业税费征收计划,市监管办根据各企业生产销售情况,实行目标管理,每月考核一次。每季度市监管办对县统征办、各煤炭企业税费征缴情况进行一次全面检查。年终市监管办提请市政府对征管水平高、税费完成好的县统征办和达产快、积极主动缴纳税费、收入增长较快的煤炭企业进行表彰奖励。县统征办、各煤炭企业要自觉接受监督检查,积极提供相关资料、凭证和报表。
　　第十一条　实行统一检查制度。严格控制对煤炭企业检查次数,坚决杜绝对煤炭企业的多头检查。对煤炭企业检查实行扎口管理,市、县有关部门安排的各种检查(省以上安排的各种检查和本市安全生产检查除外),均须向市监管办备案。市监管办根据有关单位申请,统筹安排联合检查,检查结果实行共享。
　　第十二条　建立举报奖励机制。建立举报制度,设立举报电话,对煤炭企业生产、销售情况,煤炭税费征缴中存在的问题实行举报有奖措施。对举报情况属实的,给予举报人查补税费地方收入部分3%的奖励。
　　第十三条　市监管办、县统征办的工作人员必须是国家正式工作人员,具有相应的执法资格。市监管办、县统征办工作人员必须专职专责,原则上两年一轮岗。驻矿员由市监管办、县统征办共同管理,人员分别从相关部门抽调,不足人员统一择优聘用,签订劳动合同。对聘任人员实行一年一考核,两年一轮换。
　　第十四条　市监管办、县统征办工作人员及聘用驻矿员因徇私舞弊、玩忽职守,造成税费流失或截留、挪用、坐支、私分煤炭税费的,交由有关职能部门依纪依法追究相关责任人的行政责任;情节严重构成犯罪的,依法追究其刑事责任。同时市政府对工作人员认真履行岗位职责、工作成绩突出的,给予表彰和奖励。
　　第十五条　煤炭税费监管工作经费可按征收的煤炭税费的一定比例提取,列入市级年度财政预算,单独管理。县统征办和监控点工作经费由市县两级各负担50%,分别列入市县两级财政预算。
　　第十六条　税费征管部门不按规定征收,不按规定级次办理缴库或缴入专户的;煤炭企业不合法经营,偷逃税费的,将依法依规予以处罚。
　　第十七条　各级、各部门要大力支持配合煤炭税费征收工作,自觉执行煤炭税费征收的有关规定。各产煤县应分别制定或完善相关规费的使用管理制度,严格执行“收支两条线”原则,严禁挤占挪用税费。各煤炭生产企业要依法经营、诚实守信、严格安全生产,坚持持证营运,照章纳税交费,积极为地方经济社会发展做出应有贡献。
　　第十八条　本实施细则自发布之日起施行,有关规定与本细则不一致的,以本细则为准。